Amparos de salud: la Justicia protege a pacientes ante la negativa de las obras sociales

El acceso a la salud y el cumplimiento de las prestaciones médicas por parte de las obras sociales fueron algunos de los principales temas abordados por el abogado Gabriel Hernández durante una entrevista radial, en la que expuso diferentes situaciones de afiliados que debieron recurrir a la Justicia para obtener respuestas ante negativas, demoras o cambios en las condiciones de atención.

Uno de los puntos centrales de su exposición fue la importancia de garantizar la continuidad de los tratamientos médicos, especialmente cuando los pacientes atraviesan enfermedades complejas y mantienen una relación de confianza con los profesionales y las instituciones que los atienden.

Hernández explicó que existen casos de personas que realizan tratamientos oncológicos en el Hospital de Alta Complejidad de Formosa y que, pese a registrar una evolución favorable, reciben la notificación de su obra social de que deberán continuar la atención en otro establecimiento debido a inconvenientes económicos o a la rescisión de un convenio.

En ese sentido, sostuvo que los conflictos contractuales entre una obra social y un prestador no deberían perjudicar al afiliado que se encuentra bajo tratamiento. Según explicó, cuando la institución médica cuenta con un equipo especializado que conoce la historia clínica del paciente, un cambio de prestador puede generar dificultades y demoras que afectan la atención.

El abogado señaló que estas situaciones pueden plantearse ante la Justicia para solicitar que se mantengan las condiciones de atención y la continuidad del tratamiento, de acuerdo con las necesidades médicas de cada persona.

Un antecedente con afiliados de OSDE

Durante la entrevista, Hernández también mencionó un caso relacionado con afiliados de OSDE del plan 2.10 que recibían atención en el Hospital Italiano y que, según relató, fueron excluidos de ese convenio mientras se mantenía la cobertura para otros planes.

Ante esa situación, explicó que algunos afiliados recurrieron a la Justicia Federal y obtuvieron una resolución que les permitió continuar con sus tratamientos en el establecimiento hasta su finalización.

Sin embargo, aclaró que los beneficios de una sentencia o medida judicial individual no se extienden automáticamente a todas las personas que se encuentran en una situación similar.

En ese contexto, mencionó la posibilidad de promover acciones colectivas o de clase, mediante las cuales un conjunto de personas afectadas por una misma situación reclama una solución común. No obstante, indicó que este tipo de procedimientos presenta dificultades prácticas y que los reclamos suelen tramitarse de manera individual.

Hernández destacó, además, el criterio de la Cámara Federal de Resistencia, tribunal de alzada que interviene en las apelaciones correspondientes a la región, y afirmó que sus resoluciones han reconocido la importancia de respetar la elección del paciente y la continuidad de la atención con profesionales de confianza.

Una intervención judicial permitió acceder a una reconstrucción oral

Otro de los casos mencionados durante el programa fue el de un hombre que presentaba una masa tumoral en la boca y necesitaba una intervención que incluía la extracción de varias piezas dentales y una reconstrucción oral.

Según relató el abogado, la obra social había rechazado la cobertura al considerar que se trataba de una cuestión estética y no de salud. Frente a esa negativa, se realizó una presentación judicial y, de acuerdo con lo informado por Hernández, el juzgado federal resolvió favorablemente el reclamo.

El profesional indicó que el paciente ya había sido intervenido y se encontraba en recuperación, luego de recibir los injertos correspondientes.

Al analizar el caso, remarcó que la salud bucal forma parte integral de la salud de las personas y que las prestaciones odontológicas no deben descartarse automáticamente cuando existe una necesidad médica debidamente acreditada.

Demoras en la provisión de un marcapasos

Durante la entrevista también se expuso la consulta de un oyente cuyo padre necesitaba la colocación de un marcapasos y era atendido en el Hospital de Alta Complejidad de Formosa, con cobertura de IOSFA.

Según el mensaje recibido por la radio, la familia llevaba más de diez días esperando una respuesta sobre la autorización y la provisión del dispositivo.

Ante esta situación, Hernández explicó que la urgencia del procedimiento debe determinarse a partir de la indicación médica y de la historia clínica. En ese sentido, sostuvo que los informes profesionales son fundamentales para acreditar la necesidad y los plazos en los que debe realizarse una intervención.

El abogado consideró que, cuando existe una indicación médica urgente y la cobertura no se concreta, puede evaluarse la presentación de un reclamo judicial. No obstante, señaló que es necesario conocer en detalle el caso para determinar quién debe autorizar o proveer el dispositivo y cuáles son las obligaciones correspondientes.

También advirtió sobre las dificultades que pueden generarse cuando una obra social exige autorizaciones adicionales o trámites administrativos que demoran el acceso a una prestación necesaria.

Las plantillas ortopédicas también pueden ser prestaciones médicas

Otra consulta de los oyentes estuvo vinculada con la cobertura de plantillas ortopédicas. Sobre este punto, Hernández explicó que estos elementos pueden formar parte de un tratamiento médico cuando son indicados para corregir alteraciones, aliviar el dolor o recuperar la funcionalidad del pie.

El abogado remarcó que no deben considerarse únicamente como un artículo de comodidad, sino que su necesidad depende de la evaluación del profesional tratante y de la indicación correspondiente.

En términos generales, sostuvo que las obras sociales deben evaluar las prestaciones requeridas según su finalidad médica y las circunstancias de cada paciente.

Jubilados: la posibilidad de mantener la obra social

Otro de los temas abordados fue la situación de las personas que, al jubilarse, son derivadas al PAMI y desean continuar con la obra social o empresa de medicina prepaga que tenían durante su vida laboral.

Hernández afirmó que, según su interpretación, la afiliación al PAMI no debería imponerse de manera automática cuando la persona tiene derecho a mantener su cobertura anterior. Explicó que el cambio puede implicar modificaciones en la cartilla médica, los prestadores, los profesionales y los procedimientos administrativos.

Como ejemplo, mencionó el caso de un jubilado que necesitaba mantener la cobertura de su grupo familiar, en particular la atención de un hijo con discapacidad.

De acuerdo con lo relatado durante la entrevista, el hombre presentó un amparo y obtuvo una medida cautelar que ordenó a la ANSES mantener los aportes en la obra social correspondiente y a la entidad conservarlo dentro de su padrón de afiliados, con la continuidad de los prestadores que tenía anteriormente.

El abogado explicó que una medida cautelar es una resolución judicial provisoria que busca evitar que se produzca un perjuicio mientras se tramita la causa principal. Por eso, puede disponer que se mantenga una determinada cobertura durante el proceso, sin que ello signifique que el juicio haya concluido.

En estos casos, recomendó analizar la situación particular y presentar los reclamos administrativos correspondientes. También señaló que puede ser necesario recurrir a una intimación formal o a la Justicia cuando no se obtiene una respuesta adecuada.

El acceso a la salud de las personas con discapacidad

Hacia el final de la entrevista, un oyente consultó por las dificultades para conseguir turnos médicos y acceder a servicios de kinesiología para un niño con discapacidad.

Hernández explicó que las consultas vinculadas con el antiguo PROFE, actualmente relacionado con el Programa Incluir Salud, deben analizarse de acuerdo con el régimen de cobertura aplicable y las responsabilidades de los organismos que intervienen.

El abogado aclaró que no trabaja en la Justicia provincial y que, por ese motivo, no podía intervenir directamente en ese tipo de reclamo. Asimismo, sostuvo que el programa no funciona como una obra social tradicional y que su modalidad de atención se articula con el sistema público de salud.

La consulta volvió a poner de manifiesto las dificultades administrativas que pueden enfrentar las familias para acceder a turnos, tratamientos y servicios especializados.

Cómo contactar al abogado

Durante el programa, se informó que las personas interesadas en realizar consultas pueden comunicarse con Gabriel Hernández al teléfono 3704 925049  o contactarlo a través de Instagram, en la cuenta Salud y Discapacidad GH .

El abogado explicó que el primer paso consiste en conocer los detalles de cada situación para evaluar si puede resolverse mediante una nota, un reclamo administrativo u otra gestión, antes de recurrir a la Justicia.

La entrevista dejó como eje central la importancia de que los afiliados conozcan sus derechos, documenten las negativas o demoras y cuenten con la correspondiente indicación médica cuando se trata de prestaciones de salud. Cada caso, sin embargo, requiere un análisis particular de la cobertura contratada, las obligaciones de la entidad y las circunstancias clínicas del paciente.