"Si el médico tratante lo pide, la obra social tiene que responder": los reclamos que llegan a la Justicia

Las negativas de las obras sociales frente a tratamientos, medicamentos o prestaciones de salud pueden terminar en los tribunales. En algunos casos, incluso cuando el paciente tiene una indicación médica concreta, la cobertura es rechazada bajo argumentos económicos, administrativos o porque la prestación solicitada no figura entre las que la entidad pretende reconocer.

Sobre esta problemática habló el abogado Gabriel Hernández, especialista en derechos de las personas con discapacidad y afiliados de obras sociales, durante su visita a los estudios de Radio Uno.

De visita en los estudios de Radio Uno, Hernández llevó varios casos concretos que, según explicó, sirven como referencia para personas que atraviesan situaciones similares.

Uno de ellos fue el de un paciente oncológico al que su médico le indicó continuar con una droga que ya recibía, pero mediante una aplicación subcutánea en lugar de la administración endovenosa.

El cambio no implicaba utilizar otro medicamento, sino modificar la forma de administración para evitarle al paciente el deterioro que le provocaba recibir reiteradamente el tratamiento por vía intravenosa.

La obra social rechazó inicialmente el pedido porque ya estaba cubriendo la misma droga mediante el sistema anterior. Según explicó Hernández, el paciente recurrió a la Justicia Federal de Formosa y obtuvo una resolución favorable que permitió comenzar con el nuevo esquema de tratamiento.

La diferencia, en este caso, no estaba solamente en el medicamento sino en cómo recibirlo y en el impacto que esa modalidad tenía sobre la calidad de vida del paciente .

El médico tratante y la indicación

Hernández puso el foco en una cuestión que considera central en este tipo de reclamos: la indicación del médico tratante.

Según explicó, frente a una controversia entre la indicación del profesional que atiende al paciente y la evaluación de un auditor de la obra social, los reclamos judiciales pueden terminar poniendo el énfasis en la prescripción del profesional que conoce la evolución concreta de la persona.

El abogado mencionó también un caso relacionado con la tirzepatida, un medicamento utilizado para determinados tratamientos de obesidad y diabetes. Según relató, una obra social había rechazado la cobertura porque el paciente no tenía diabetes y el pedido estaba vinculado con obesidad.

El planteo llegó a la Justicia y, de acuerdo con lo explicado por Hernández, la Cámara Federal de Resistencia revocó la decisión de primera instancia y reconoció el reclamo a partir de la indicación del médico tratante.

Para el abogado, este tipo de situaciones muestran la importancia de que el afiliado no se quede solamente con una negativa verbal.

"Primero, reclamarle a la obra social y, cuando tenés el no o el silencio, ahí te vas directo al juez", explicó.

Un reclamo odontológico que llegó hasta la Cámara

Otro de los casos relatados tuvo como protagonista a un niño con discapacidad que necesitaba un tratamiento odontológico complejo.

Hernández explicó que la Ley 24.901 establece un sistema de prestaciones básicas de atención integral para las personas con discapacidad y que su artículo 28 contempla expresamente la atención odontológica integral, desde prestaciones primarias hasta técnicas quirúrgicas complejas y rehabilitación.

El abogado sostuvo que, en el caso que llevó a la Justicia, la obra social había cuestionado parte del tratamiento y particularmente la ortodoncia.

El juez federal de primera instancia hizo lugar al reclamo y, tras la apelación de la obra social, la Cámara Federal de Resistencia confirmó la cobertura, según relató Hernández.

El caso también abrió otra discusión: quién debe realizar el tratamiento .

Hernández explicó que el niño ya tenía un vínculo construido con una odontóloga especializada en atención de personas con discapacidad. Para el abogado, cambiar de profesional podía afectar la continuidad del tratamiento porque el paciente ya había desarrollado confianza con quien lo atendía.

"La relación médico-paciente hay que cuidarla", sostuvo.

La Ley 24.901 contempla además la posibilidad de que, por las características específicas de una patología, deban intervenir especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales de la entidad de cobertura.

Cuando la respuesta de la obra social es el silencio

Durante la columna también surgieron consultas de oyentes que atraviesan problemas concretos con sus coberturas.

Uno de los casos correspondió a una persona que necesita una prótesis de pierna y aseguró que llevaba casi un año esperando una respuesta de Incluir Salud.

Otro oyente consultó por una cirugía maxilofacial cuyo costo rondaría los $3,5 millones, pero cuya cobertura reconocida por su entidad sería de aproximadamente $580.000.

Ante situaciones de este tipo, Hernández recomendó documentar cada paso del reclamo: conservar la indicación médica, la presentación realizada ante la obra social y la respuesta recibida.

Si la entidad no responde, explicó, también es importante dejar constancia de la falta de respuesta.

En otro caso, una afiliada de Unión Personal contó que necesitaba autorizaciones para estudios antes de comenzar un tratamiento oncológico y que llevaba más de 20 días esperando una respuesta.

Hernández recomendó conservar el número de trámite y la fecha del pedido y, ante la falta de respuesta, formalizar el reclamo mediante una carta documento.

"Hay que anotar el número de trámite y la fecha en que hizo esa presentación", señaló.

Qué ocurre con las personas con discapacidad

Otro de los puntos abordados fue la cobertura de las personas con discapacidad y su grupo familiar.

La legislación nacional establece que las obras sociales tienen a su cargo la cobertura de las prestaciones básicas que necesiten las personas con discapacidad afiliadas.

La Ley 23.660, por su parte, contempla como integrantes del grupo familiar primario al cónyuge, determinados hijos y también a los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular mayores de 21 años. La normativa también prevé determinados supuestos para personas convivientes y otros familiares a cargo.

Durante la entrevista, Hernández explicó que en determinadas situaciones una persona con discapacidad puede ser incorporada a la cobertura de un familiar, aunque aclaró que los requisitos dependen del vínculo y de la situación concreta.

También se refirió a quienes reciben pensiones no contributivas y cuentan con Incluir Salud. En esos casos, explicó que la situación es diferente de la de quienes tienen PAMI u otra obra social y que el camino para reclamar una prestación puede variar según quién sea el responsable de la cobertura.

"El reclamo tiene que quedar documentado"

A lo largo de la columna, Hernández insistió en una idea: el afiliado debe dejar constancia de lo que pidió y de la respuesta que recibió .

Una indicación médica, un número de trámite, una presentación por la aplicación de la obra social, un correo electrónico o una respuesta formal pueden convertirse en elementos importantes si el conflicto finalmente llega a la Justicia.

"No te quedes solamente con el no", fue, en esencia, el planteo que atravesó sus ejemplos.

Para consultas vinculadas con derechos de personas con discapacidad y afiliados de obras sociales, Hernández indicó que puede ser contactado al 3704-925049  y a través de Instagram como @saludydiscapacidadGH .

La columna dejó así varios casos concretos y una conclusión práctica para los afiliados: cuando una prestación indicada por un profesional es rechazada o la obra social demora una respuesta, el primer paso es formalizar el pedido, guardar toda la documentación y conocer las vías de reclamo disponibles .