"La obra social no te hace un favor": qué debe cubrir cuando un afiliado necesita una derivación médica

De visita en los estudios de Radio Uno, el abogado Gabriel Hernández volvió a abordar cuestiones vinculadas con los derechos de los afiliados a las obras sociales y empresas de medicina prepaga. Esta vez, puso el foco en las derivaciones médicas y en una situación que, según explicó, se volvió cada vez más frecuente: las dificultades que encuentran los pacientes cuando necesitan trasladarse fuera de Formosa para acceder a tratamientos o especialistas de mayor complejidad.

Hernández sostuvo que cuando una prestación médica necesaria no existe en la localidad donde vive el afiliado, la cobertura no debería limitarse a autorizar un pasaje. Según explicó, la derivación debe contemplar los gastos que sean necesarios para que el paciente pueda recibir la atención indicada.

"La derivación es la cobertura total de esos gastos ", planteó el abogado, al señalar que pueden estar incluidos el traslado, el alojamiento, la alimentación y, cuando corresponde, el acompañamiento de otra persona.

El tipo de traslado, además, debe estar relacionado con la indicación médica. Si el profesional establece que el paciente necesita viajar en avión, esa modalidad debe ser contemplada por la cobertura. Lo mismo ocurre con los casos en los que la persona necesita un acompañante o un transporte adaptado por sus condiciones de salud.

El problema aparece, según explicó Hernández, cuando el afiliado llega al mostrador de su obra social y recibe como respuesta que únicamente le cubrirán el pasaje o que deberá afrontar los gastos y luego solicitar un reintegro.

"No es que la obra social dice: ‘pobre afiliado, le vamos a dar una manito’. No es así. Es el derecho del afiliado ", remarcó.

Primero, reclamar por escrito

Ante una negativa o la falta de respuesta, Hernández recomendó dejar constancia formal del pedido. Puede hacerse mediante una nota presentada en la obra social, conservando una copia sellada, o por los canales electrónicos habilitados.

El reclamo debe especificar la indicación médica, el lugar y la fecha de atención, quiénes deben viajar y qué prestaciones se necesitan para concretar la derivación.

El abogado explicó que esa documentación resulta fundamental si posteriormente es necesario recurrir a la Justicia. En esos casos, puede presentarse un amparo ante la Justicia Federal y solicitar además una medida cautelar para obtener una respuesta antes de que se resuelva el proceso principal.

"No podés esperar un año que se resuelva el amparo si tenés el turno en octubre ", explicó Hernández. Por eso, señaló que la medida cautelar permite solicitar al juez una respuesta inmediata mientras continúa el trámite judicial.

Sin embargo, también marcó un límite: no alcanza con que el paciente quiera atenderse en determinado lugar . Tiene que existir una indicación médica que justifique la derivación.

"Si no hay indicación médica, no hay derivación", sintetizó.

El caso de las pensiones por discapacidad

Durante la columna también apareció otra situación que afecta a numerosas familias: las personas que reciben una pensión nacional por discapacidad y, al mismo tiempo, necesitan acceder a la obra social de alguno de sus padres.

Hernández explicó que la existencia de una pensión y de la cobertura de Incluir Salud  no impediría, según su planteo, que una persona pueda integrar el grupo familiar de la obra social de su padre o madre, siempre que se cumplan los requisitos correspondientes.

El abogado sostuvo que esto puede darse tanto cuando el padre es un trabajador en actividad como cuando es jubilado y cuenta con PAMI.

Según explicó, ante una negativa de la obra social, el primer paso también debería ser realizar el reclamo por escrito y solicitar que se explique formalmente el motivo por el cual se rechaza la incorporación. Si no existe respuesta o la negativa persiste, puede analizarse la vía judicial.

Durante el programa, una oyente planteó precisamente una situación de este tipo: explicó que es pensionada, que cuenta con Incluir Salud y que convive con su pareja, quien es jubilado y tiene PAMI. Hernández señaló que, en determinadas condiciones, la pareja puede formar parte del grupo familiar y que la situación puede ser reclamada formalmente ante la obra social.

Conocer el derecho para poder reclamar

A lo largo de la columna, Hernández insistió en una idea que atravesó los distintos casos planteados por los oyentes: el afiliado necesita conocer primero cuáles son sus derechos para poder exigir que sean respetados .

También se refirió a situaciones en las que las obras sociales ofrecen adelantos, reintegros o vouchers para afrontar los gastos de una derivación. Explicó que las modalidades pueden variar, pero que la cobertura debe contemplar las necesidades concretas del paciente y la indicación médica.

La columna dejó así una recomendación práctica para quienes atraviesen este tipo de situaciones: cuando una cobertura médica es necesaria y existe una indicación profesional, no quedarse solamente con una respuesta verbal en un mostrador. Reclamar por escrito, guardar la documentación y dejar constancia de cada pedido puede resultar clave si posteriormente es necesario recurrir a la Justicia.