Obras sociales: qué hacer cuando recortan una prestación, reducen sesiones o dejan de responder

Las dificultades para conseguir una prestación, la reducción de sesiones de rehabilitación, la negativa a cubrir un medicamento indicado por un médico o incluso la falta de respuesta de una obra social son situaciones que atraviesan a muchos afiliados y que, en determinados casos, pueden terminar en un reclamo judicial.

Sobre esta problemática trabaja el abogado Gabriel Hernández, quien visitó los estudios de Radio Uno para explicar cuáles son los derechos de los afiliados y qué herramientas existen para reclamar ante una negativa o un recorte de cobertura.

Uno de los principales puntos que abordó fue el caso de las personas que cuentan con Certificado Único de Discapacidad (CUD). Según explicó, la Ley 24.901 establece un régimen de cobertura integral para las personas con discapacidad y, en su interpretación, no corresponde establecer diferencias según el tipo de discapacidad.

"Todos los que tienen el certificado de discapacidad por igual tienen iguales derechos", explicó Hernández durante la entrevista.

El abogado remarcó además que el CUD no establece un porcentaje de discapacidad como ocurre en otros trámites vinculados con pensiones, sino que identifica la patología y las limitaciones específicas de cada persona.

Cuando la obra social recorta un tratamiento

Uno de los ejemplos más habituales planteados durante la entrevista fue el de una persona cuyo médico indica seis sesiones de rehabilitación y recibe autorización solamente para tres.

Para Hernández, en los casos de personas con discapacidad, la indicación del médico tratante tiene un peso central.

"Si tu médico pide seis, tienen que ser seis. Porque el que conoce al paciente es el médico tratante", sostuvo.

Frente a una negativa, recomendó comenzar por un reclamo formal y dejar constancia de la presentación. El afiliado puede enviar una nota por correo electrónico o presentarla por escrito y solicitar que le entreguen una copia sellada y firmada.

La importancia de este primer paso, explicó, está en que quede registrado que el afiliado reclamó ante la obra social y cuál fue exactamente la respuesta recibida.

"Te tiene que quedar una constancia de que vos reclamaste", señaló.

Si la obra social mantiene la negativa o directamente no responde, el siguiente camino puede ser la Justicia Federal mediante una acción de amparo de salud.

¿Qué es un amparo de salud?

Hernández explicó que el amparo de salud permite solicitar judicialmente que una obra social cumpla con una prestación que fue indicada por el médico tratante.

En el ejemplo planteado durante la entrevista, si un profesional indica seis sesiones y la obra social solamente autoriza tres, el afiliado puede acreditar ambas posiciones ante el juez y solicitar que se ordene la cobertura correspondiente.

Según relató el abogado a partir de su experiencia profesional, en estos casos los juzgados federales pueden disponer medidas cautelares para garantizar provisoriamente la prestación mientras continúa el proceso judicial.

"El camino del amparo de salud (...) es hacer que la obra social respete tus derechos", resumió.

No solo se trata de sesiones

La problemática puede presentarse en distintos tratamientos. Durante la entrevista también surgieron casos vinculados con medicamentos, tratamientos de enfermedades crónicas, atención psicológica o psiquiátrica y otras prestaciones.

En el caso de una persona con CUD, Hernández sostuvo que la cobertura no debería ser reducida por límites establecidos en reglamentos internos o por una cantidad determinada de sesiones mensuales cuando existe una indicación médica que requiere una prestación diferente.

"Las personas con discapacidad tienen exactamente lo que el médico les indicó. No pueden bajar la cantidad, ni la frecuencia, ni la secuencia", afirmó.

También explicó que el criterio puede aplicarse a tratamientos de rehabilitación que una obra social pretende discontinuar o reducir pese a que el profesional considera necesario mantenerlos.

"Los médicos auditores de la obra social no pueden interferir, ni recortar, ni disminuir (...) lo que el médico tratante de cabecera le indicó a su paciente", sostuvo respecto de las personas con CUD.

Medicamentos: el médico tratante también es clave

Otro de los casos planteados fue el de una persona con CUD a la que su obra social le entrega un medicamento diferente al prescripto por su médico.

Hernández sostuvo que, cuando el profesional fundamenta la necesidad de determinado medicamento, la indicación médica resulta fundamental para reclamar la cobertura correspondiente.

"Porque el médico es el que sabe. Y si el médico le dio esta clase de medicamento, es por algo", explicó, señalando que muchas veces el profesional conoce qué tratamientos anteriores generaron reacciones o no dieron resultado.

Cuidadores para adultos mayores

La asesoría también contempla situaciones vinculadas con personas mayores que necesitan asistencia permanente.

Durante la entrevista, Hernández planteó el caso de un adulto mayor que necesita un cuidador para realizar tareas que ya no puede llevar adelante por sus propios medios.

Según explicó, si existe una indicación médica que determina la necesidad de un cuidador, la familia puede reclamar ante la obra social cuando esta pretende trasladar completamente esa responsabilidad a los familiares o autorizar menos horas de las indicadas.

"Hay ancianos que necesitan, que no pueden higienizarse por sí mismos, no pueden movilizarse por sí mismos", señaló.

En esos casos, el procedimiento inicial vuelve a ser el mismo: presentar el reclamo formal, dejar constancia de la indicación médica y de la respuesta de la obra social y, ante una negativa o silencio, evaluar la vía judicial.

"El silencio también es una negativa", sostuvo Hernández al referirse a aquellas situaciones en las que la obra social evita dar una respuesta concreta al afiliado.

Obras sociales nacionales y provinciales

Hernández aclaró que su trabajo se concentra fundamentalmente en cuestiones vinculadas con obras sociales de jurisdicción nacional y con la Justicia Federal.

Durante la entrevista mencionó entre los casos que pueden llegar a esa instancia a obras sociales nacionales, PAMI y otras entidades de alcance nacional. En cambio, diferenció esas situaciones de las obras sociales provinciales, como IASEP.

También explicó que, cuando una persona se jubila, existe la posibilidad de optar por continuar en su obra social de origen o pasar a PAMI, y que pueden surgir conflictos cuando esa decisión no se respeta.

"Mi salud, primero"

Uno de los principales obstáculos que detecta Hernández no siempre es jurídico, sino el temor de los propios afiliados a reclamar.

"Hay mucha gente que no quiere pelearse con su obra social", reconoció durante la entrevista.

Frente a esa situación, sostuvo que recurrir a un amparo no necesariamente implica iniciar una confrontación personal con la entidad.

"No es pelearte con la obra social. Es hacer que la obra social respete tus derechos", afirmó.

Para Hernández, el problema aparece cuando el afiliado acepta una negativa, se resigna a recibir una cobertura menor a la indicada o termina pagando de su propio bolsillo una prestación que considera necesaria.

"Mi salud, primero, y mi derecho", resumió al explicar por qué considera importante que los afiliados conozcan las herramientas que tienen disponibles.

Las personas que quieran realizar consultas sobre situaciones relacionadas con cobertura de obras sociales, prestaciones de salud, discapacidad, medicamentos o reclamos pueden comunicarse con el estudio jurídico de Gabriel Hernández al 3704-546095 , según informó durante su visita a los estudios de Radio Uno.